Nos termos do artigo 6º, da IN RFB 1234/2012, cuja a íntegra temos :
Art. 6º Para efeito do disposto nos incisos III, IV e XI do art. 4º da IN, menciona sobre a não retenção dos tributos, a pessoa jurídica deverá apresentar, a cada pagamento, ao órgão ou à entidade declaração, na forma dos Anexos II, III e IV a esta Instrução Normativa, conforme o caso, em 2 (duas) vias, assinadas pelo seu representante legal.
Parágrafo único. Na hipótese das declarações de que trata o caput, o órgão ou a entidade responsável pela retenção arquivará a 1ª (primeira) via da declaração, em ordem alfabética, que ficará à disposição da Secretaria da Receita Federal do Brasil (RFB), devendo a 2ª (segunda) via ser devolvida ao interessado como recibo.
Assim, segue abaixo a íntegra do Anexo IV –
Anexo IV – Instrução Normativa 1.234/2012
DECLARAÇÃO PESSOAS JURÍDICAS OPTANTES PELO SIMPLES NACIONAL
Ilmo. Sr.
(pessoa jurídica pagadora)
(Nome da empresa), com sede (endereço completo), inscrita no CNPJ sob o nº….. DECLARA à (nome da pessoa jurídica pagadora), para fins de não incidência na fonte do IRPJ, da Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL), da Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins), e da Contribuição para o PIS/Pasep, a que se refere o art. 64 da Lei nº 9.430, de 27 de dezembro de 1996, que é regularmente inscrita no Regime Especial Unificado de Arrecadação de Tributos e Contribuições devidos pelas Microempresas e Empresas de Pequeno Porte – Simples Nacional, de que trata o art. 12 da Lei Complementar nº 123, de 14 de dezembro de 2006.
Para esse efeito, a declarante informa que:
I – preenche os seguintes requisitos:
a) conserva em boa ordem, pelo prazo de 5 (cinco) anos, contado da data da emissão, os documentos que comprovam a origem de suas receitas e a efetivação de suas despesas, bem como a realização de quaisquer outros atos ou operações que venham a modificar sua situação patrimonial; e
b) cumpre as obrigações acessórias a que está sujeita, em conformidade com a legislação pertinente;
II – o signatário é representante legal desta empresa, assumindo o compromisso de informar à Secretaria da Receita Federal do Brasil e à pessoa jurídica pagadora, imediatamente, eventual desenquadramento da presente situação e está ciente de que a falsidade na prestação dessas informações, sem prejuízo do disposto no art. 32 da Lei nº 9.430, de 1996, o sujeitará, com as demais pessoas que para ela concorrem, às penalidades previstas na legislação criminal e tributária, relativas à falsidade ideológica (art. 299 do Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940 – Código Penal) e ao crime contra a ordem tributária (art. 1º da Lei nº 8.137, de 27 de dezembro de 1990).
Local e data……………………………………………..
Assinatura do Responsável